こんにちは、ホームケアクリニック麻生の院長、井尻学見です。

訪問診療というと、「医師が患者さんのご自宅へ行って診療する」というイメージを持たれることが多いかもしれません。もちろん、それも在宅医療の大切な一場面です。

ですが実際には、診療は“訪問している時間だけ”で成り立っているわけではありません。

患者さんが安心して自宅で過ごしていくためには、訪問の前後を含め、多くの職種が関わりながら支えています。

今回は、在宅医療が日々どのように動いているのか、その一部をご紹介します。

 

訪問診療は「始まる前」から動いている

在宅医療は、初回訪問より前の段階から始まっています。

新しくご相談をいただいた際には、まずMSW（医療ソーシャルワーカー）が窓口となり、患者さんやご家族の状況を伺います。

「自宅で過ごしたい」
「退院後の生活が不安」
「介護する家族だけでは難しい」

そうした思いや状況を整理しながら、在宅療養をどのような形で支えていくかを、関係機関と連携しながら調整していきます。

入院中の患者さんの場合には、病院、訪問看護、ケアマネジャー、薬剤師、当院などが参加する退院前カンファレンスを行い、退院後の生活を具体的に組み立てていきます。

その場では、単に「退院できるかどうか」を確認するだけではありません。

これまでの病歴や治療経過を共有しながら、医師や看護師、リハビリスタッフがどの程度の頻度で関わる必要があるのかを検討し、在宅で安全に療養を続けられる体制を整えていきます。

また、点滴や医療機器の準備、必要なお薬の調達など、自宅で医療を継続していくための準備も進めていきます。

同時に大切なのが、「生活」の視点です。

食事はどうするのか。
着替えはどこまで自分でできるのか。
室内の移動や入浴はどのように支えるのか。
買い物や日常生活の支援は必要なのか。

医療だけでなく、その人が実際に自宅で生活していく場面を具体的にイメージしながら、退院後も無理なく過ごせるよう話し合いを重ねていきます。

在宅医療への移行は、単に療養の場所が変わるだけではありません。「病院での生活」から「自宅での生活」へ切り替わる、大きな転換点でもあります。

だからこそ私たちは、退院したその日から安心して過ごせるよう、医療と生活の両面から支える準備を大切にしています。必要に応じて、事前訪問や訪問診療の説明、契約手続きを行うのもこの段階です。同時に、訪問リハビリや訪問歯科の導入の提案もさせていただく場合もあります。

 

診療は「その日の朝」から始まっている

訪問診療の日も、ただ予定通りに家を回っているわけではありません。

夜間に状態変化はなかったか。
訪問看護から連絡は来ていないか。
薬の調整は必要ないか。

朝の時点で、その日の患者さん一人ひとりの状況を確認しながら、診療の準備を進めていきます。

また、在宅医療では急な往診依頼が入ることも少なくありません。
限られた時間の中で、どの患者さんを優先するか、どの順番で回るか、どのスタッフが対応するかを調整しながら、その日の診療体制を組み立てています。

 

訪問の現場で、それぞれの職種が動いている 

実際の訪問診療も、医師だけで完結するわけではありません。

看護師は、バイタル測定や体調確認だけでなく、在宅で必要となるさまざまな医療処置を支えています。医師が行うエコー検査や胃ろう交換、気管切開管理、カテーテル交換、褥瘡処置などの準備や介助を行うほか、点滴・採血・尿検査・導尿など、患者さんの状態に応じた処置を担当することもあります。

在宅医療では、病院と違い、その場にある限られた環境の中で安全に医療を行う必要があります。そのため看護師には、処置を行う技術だけでなく、患者さんのわずかな変化に気づく観察力や、その場で状況を判断する力も求められます。小さな変化を見逃さず、医師や関係職種と共有しながら、在宅で安全に療養を続けられるよう支えています。

アシスタントも、在宅医療を支える重要な役割を担っています。
診療記録や処方、書類作成の補助を行いながら、診療が円滑に進むようサポートするだけでなく、診療チームが安全かつ確実に患者さんのもとへ向かえるよう、運転を担うことも大切な仕事の一つです。

訪問診療では、一日に複数のお宅を回りながら、急な往診依頼や予定変更にも対応していく必要があります。移動中の車内では、医師や看護師が次の患者さんのカルテを確認したり、緊急往診の連絡調整を行ったりしていることも少なくありません。限られた時間の中で診療を安全に進めていくためには、移動そのものも重要な診療の一部になっています。

医師は、患者さんのカルテを事前に確認し、診察にのぞみます。しかし、在宅医療では、すぐに答えが出ないケースや、判断に悩む場面も少なくありません。そのため、必要に応じて他の医師へ相談しながら方針を検討することもあります。

また当院では、週に一度、医師同士でカンファレンスを行っています。患者さんの状態や治療方針について意見を出し合い、多角的に検討することで、より良い医療につなげられるよう取り組んでいます。

それぞれが役割を持ちながら連携し、限られた訪問時間の中で診療を形にしています。

　

診療後にも続く関わり

訪問が終わったあとも、診療は続いています。
カルテ整理や処方確認、関係機関への情報共有、ご家族への説明などを行いながら、次の診療や生活につなげていきます。遠方に住むご家族へ病状説明を行うこともあります。

また、MSWは制度利用や生活面の調整を継続しながら、「実際に続けていける在宅療養」を支えています。

 

診療を支える裏側の役割

こうした診療を継続していくためには、現場以外の支えも欠かせません。
当院の総務部門では、医事・経理・庶務・労務などを担いながら、スタッフが安心して働き、診療が円滑に進む環境を整えています。一見すると、診療とは少し離れた業務のように感じられるかもしれません。しかし実際には、在宅医療を継続していくうえで欠かすことのできない重要な役割です。

医療である以上、診療に対する費用の請求業務が発生しますし、診断書や各種書類の作成が必要となる場面も少なくありません。また、状況によっては、成年後見制度に関わる医師意見書の作成が必要になることもあります。

さらに、ワクチン接種時期の管理やご案内、行政への提出書類、制度改定への対応など、日々の業務は多岐にわたります。

在宅医療では、医師や看護師が安心して診療に集中できる環境を整えることも非常に重要です。電話対応、書類管理、診療車の車両管理、スタッフの勤務環境の整備など、現場が滞りなく動くための土台を支えているのも総務の役割です。

こうした一つひとつの対応が、患者さんやご家族の生活を支えることにつながり、医療が継続できる環境を整えています。現場での診療だけでなく、その裏側で支える仕組みがあってこそ、在宅医療は成り立っています。

日々の診療が滞りなく進むように、多方面から支える存在です。

 

在宅医療は、たくさんの役割で成り立っている 

在宅医療は、「訪問して終わり」の医療ではありません。
訪問の前後を含め、さまざまな職種が関わり、それぞれの役割を積み重ねながら支えています。

患者さんが自宅で過ごす日常の裏側には、多くの調整や連携があります。
一つひとつは小さな動きでも、それらが積み重なることで、在宅での生活を支える医療が形になっているのだと感じています。

ホームケアクリニック麻生の井尻学見でした。

 

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